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服务指南

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服务政策

一、门诊医疗


  (一)普通疾病

  1、按照就近医疗、分级诊疗、协议管理的原则,镇(街道)所属的村卫生室医疗机构是参保(社区卫生服务站)为医疗服务延伸网点。参保居民确因病情需要到其他医疗机构就医的,由协议医疗机构提出转诊意见,并办理转诊诊手续。医保经办机构与协议医疗机构结算医疗费用实行“接人头付费”。

  2、在协议医疗机构及延伸网点就医的普通疾病门诊医疗费用补偿50%,其中签订家庭医生服务的参保居民,在村卫生室(社区卫生服务站)就医的,其补偿比例提高5个百分点;办理转诊手续后到其他医疗机构就医的补偿30%。对发生的“一般诊疗费”补偿8%。年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为1500元。


  (二)特定病种

  1、城乡居民医保门诊慢性病、特殊病实行定点就医。参保居民应向当地医保经办机构申请慢性病、特殊病病种认定,认定后由医保经办机构纳入参保居民个人基础信息,并随个人病情的改变进行动态确认、更新。符合享受门诊慢性病待遇补偿条件的参保居民,选择一家医疗机构就医;符合享受门诊特殊病待遇补偿 条件的参保居民, 可选择两家医疗机构就医。需到非选定的医疗机构就医的, 由选定的医疗机构提出转诊意见,并办理转诊手续。

  2、慢性病

  (1)病种范围:

  高血压病(高危以上)、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病。

  (2)补偿比例:治疗确定的慢性痛病种门诊医疗费用,在一级医疗机构就医的补偿70%,在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿60%,在三级医疗机构的补偿50%。

  (3)费用限额:经确认有一种或多种慢性病的参保居民,年度累计纳入补偿的医疗费用最高限额为3000。

  3、特殊病  (纳入重大疾病保障病种除外)

  (1)病种范围:恶性肿瘤、慢性肾脏病(CKD3-5期)、再生障碍性贫血、精神病、脑卒中恢复期(2年内)、慢性乙型肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合征、肝硬化、类风湿病。

  (2)补偿比例:治疗确定的特殊病病种门诊医疗费用,按一档缴费的补偿 70%,二档缴费的补偿65%。确因病情需要到市外就医的,补偿比例对应降低10个百分点。


  二、住院医疗

  (一)参保居民在医疗机构住院治疗的医疗费用,起付标准以下(含起付标准)的部分,由个人负担;起付标准以上至年度纳入补偿的最高限额部分,由城乡居民医保基金按照一定比例补偿。

  (二)补偿待遇

  1、起付标准

  在镇(街道)医疗机构的为200元/次;在一级医疗机构的为300元/次, 在二级医疗(街道)医疗机构或参保地三级县级医疗机构的为500元/次,在三级医疗机构的为700元/次。由基层向上级转诊的,仅需负担起付标准的差额费用;由上级向基层转诊的,不再负担基层的起付标准费用。转市外的为1000元/次。

  2、补偿比例

  (1)按一档缴费的,在镇(街道)医疗机构的补偿90%;在一级医疗机构的补偿80%,在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的补偿70%,在三级医疗机构的补偿60%。按二档缴费的,以上补偿比例对应降低5个百分点。

  (2)办理转诊手续到到市外约定的三级医疗机构住院治疗的,按一档缴费的补偿55%,按二档缴费的补偿40% 。。

  (3)未办理转诊手续或未到约定的市外三级医疗机构住院治疗的,按一档缴费的补偿40%, 按二档数费的补偿35%。

  (4)长期驻外人员在参保地或安置地住院治疗的,视同本地就医;在第三地住院治疗的,按转市外住院治疗的规定执行。

  (三)特殊医用材料费用补偿

  特殊医用材料费合并纳入住院费用补偿。特殊医用材料与诊疗项目关联,参保居民住院治疗发生的诊疗项目为甲类、乙类的,所使用 的特殊医用材料费用年度累计纳入补偿最高限额,按一档缴费的为5万元,二档缴费的为3万元;诊疗项目为丙类的,  由个人负担。


  三、重大疾病医疗

  建立健全儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳照癌、官颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇聘裂、肺癌、食管癌、胃癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、结肠癌、直肠癌、脑梗死、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂22种重大疾病保障制度,实行按病种付费, 明确救治对象、规范就诊程序、确定就治医院,统一结算标准,城乡居民医保基金支付达到病种付费标准的70%。


  四、大病保险

  1、大病保险制度是对城乡居民医保制度的补充。城乡居民大病保险对参保居民经基本医疗保险补偿后,个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种等项目的合规医疗费用进行再补偿。

  2、大病保险由商业保险机构承办,全市统一通过政府招标方式确定承办机构。实施城乡居民大病保险所需资金,从城乡居民医保基金中划拨。

  3、大病保险保障对象为城乡居民医保参保缴费的人员。

  4、保险补偿不设最高费用限额,起付标准为上年度城乡居民人均可支配收入的50%左右,经基本医疗保险补偿后,大病保险再补偿的总体水平须高于50%。降低对医救助对象、建档立卡低收入人员的起付标准,提高其补偿比例。大病保险的筹资标准、待遇标准、保障范围实行动态调整。